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yobo体育app官网学生中国人寿保险补充保险理赔方案
2015年03月10日 18:27      浏览: 次

为确保校区学生在校期间遭受意外伤害或疾病能得到及时救治和经济补偿,减轻学生家庭负担,经校区与中国人寿保险公司协商,达成如下保险合作协议,具体内容如下:

一、保险范围

1、凡在yobo体育app官网注册、身体健康、能正常学习、生活的在校就读学生(包括本科生、研究生),在参加盘锦市大中专学生社会基本医疗保险的基础上,投保中国人寿“大中专学生医疗保险”,即享有本保险保障。

2、凡被校方开除学籍或个人因故退学、休学不能在校正常学习、生活的被保险人,保险责任终止(保险公司退还被保险人未满期保险费)。

3、因病休学保险年度保险责任继续有效;保险公司返还预收的以后保险年度所缴保费,不再承担保险责任。

二、保险费及保险期间

1、保险费:校区学生投保每人每年应缴保险费60元(按学制年一次收缴)。

2、保险期:从新生入校的当年9月1日起至学制末年8月31日止。

三、保险内容

(一)保险责任:

1、被保险人因意外伤害身故或在本合同约定的等待期期(90天)后因疾病身故(按照保险公司相关规定续保的,续保的保险期间不受等待期的限制),保险公司按保险单载明的保险金额给付保险金。

2、被保险人遭受除意外烧伤之外的意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾,保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(附表1)的规定,按投保协议约定的意外残疾保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。保险公司给付的意外伤害保险金以保险金额为限,一次或累计给付的意外伤害保险金达到协议规定的保险金额时,本项责任终止。

被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,保险公司给付对应项残疾保险金。但不同残疾项目属于同一肢时,保险公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤,保险公司根据《意外烧伤保险金给付比例表》(附表2)的规定,按附加合同约定的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。

保险公司给付的保险金以保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到附加合同约定的保险金额时,附加合同终止。

3、被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在指定或认可的医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用,保险公司在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及协议约定的免赔额后,对其余额按协议约定给付比例给付医疗保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,除另有约定外,保险公司继续承担给付医疗保险金责任的期限,门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限,住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。

保险公司给付的医疗保险金以协议约定的保险金额为限,一次或累计给付的医疗保险金达到附加合同约定的保险金额时,本项责任终止。

4、被保险人因患疾。诒O展局付ɑ蛉峡傻囊搅苹棺≡,保险公司依下列约定承担保险责任。

对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地基本医疗保险支付范围的住院费用,保险公司在扣除当地基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及协议约定的免赔额后,对其余额按协议约定给付比例给付住院医疗保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,除另有约定外,保险公司继续承担给付医疗保险金责任的期限,住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。

保险公司给付的住院医疗保险金以保险金额为限同,一次或累计给付的医疗保险金达到协议约定的保险金额时,本项责任终止。

(二)保险金额:

经社会学生医疗保险核销后,保险公司向校区被保险人每人每年提供的补充医疗保险保障(保险金额)如下:

1、因意外伤害医疗保险金20,000元(其中意外伤害门诊费用最高以2,000元为限)。

2、因疾病住院医疗保险金20,000元。

3、因意外残疾保险金50,000元。

4、因意外身故保险金30,000元。

5、因疾病身故保险金10,000元。

6、住院医疗补贴金5,400元。住院每日补贴30元,最高补贴180日。

四、责任免除

因下列情形之一,导致被保险人身故、残疾及门诊、住院支出的医疗费的,保险公司不承担给付保险金的责任:

(一)保险单中特别约定保险公司不承担保险责任的事项;

(二)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

(三)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(四)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

(五)被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注册毒品;

(六)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

(七)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(八)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

(九)被保险人未遵守医嘱私自使用或服用药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

(十)被保险人的遗传性疾。忍煨曰、变形或染色体异常;

(十一)被保险人感染艾滋病毒或患艾滋。

(十二)被保险人的精神和行为障碍;

(十三)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(十四)核爆炸、核辐射或核污染;

(十五)被保险人的洗牙、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

(十六)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;

(十七)被保险人对合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;

(十八)因第三者责任致使被保险人意外伤害所发生的医疗费用应由第三者承担的部分;

(十九)被保险人首次参加本保险或未按规定续保再次参加本保险,合同生效之日起90日内因疾病所致死亡、残疾、医疗费用。

(二十)被保险人因疾病支付的门诊医疗费用。

五、医疗赔付核销项目、比例及原则

高校学生社会医疗保险规定完全由个人自费未经社会医疗保险核销的项目,保险公司均不予以核销。

医疗用药及诊疗项目按“盘锦市劳动和社会保障局”颁布的“盘锦市基本医疗保险药品目录(随社保规定更新)及相关规定执行。

1、意外伤害门诊医疗保险金

在保险有效期间内,参加学生儿童基本医疗保险的被保险人因遭受意外伤害,在保险公司指定或认可的医疗机构接受门诊治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用,保险公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后,对其余额按约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金给付的免赔额为0元,保险公司按照90%比例在保险金额范围内给付医疗保险金。

2、住院医疗保险金(不含疾病门诊医疗费用)

参加学生儿童基本医疗保险的被保险人,因遭受意外伤害或疾病住院医疗,在保险公司认可的医疗机构诊疗所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用,保险公司不设免赔额,在向保险公司提供社保收据原件后,保险公司对纳入社会医保结算费用扣除基本保险统筹支付的余下部分,按照90%比例在保险范围内给付住院医疗保险金。

3、意外身故、疾病身故保险金按协议载明的保险金额给付。

4、补偿金定额给付保险金按协议载明的标准,最高以保险金额为限。

被保险人遭受意外伤害或在等待期(按照保险公司相关规定续保的,续保保险期间不受等待期的限制)后因疾。诙兑陨希ê叮┮皆夯虮O展救峡傻钠渌搅苹棺≡赫锪,保险公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保单年度累计给付的住院日数以一百八十日为限。等待期(约定为90天)由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。

若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院日与本次入院日间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

5、意外残疾给付保险金按残疾给付比例给付残疾保险金。被保险人自意外伤害发生之日起180天内,因同一原因身体残疾的,保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(附表1)的规定,按协议载明的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金;如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体状况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。不同残疾项目属于同一手或同一足时,仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目对应的给付比例不同时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

6、被保险人因意外伤害医疗或疾病住院所发生的医疗费用,已经从其他渠道获得部分或全部补偿的,保险公司可凭有效分割凭证,仅对符合本保险责任的剩余部分承担给付责任。

六、保险金申请

1、身故或意外残疾保险金申请

校区被保险人因意外伤害致残、亡或疾病死亡保险金申请应备齐下列凭证:

①校区被保险人或受益人到校方学生处领取、填写“理赔申请书”,并经校方确认盖章。

②公安部门出具的死亡证明,民政部门出具的火化殡葬证明,户口注销证明等原始凭证。

③保险公司认定的医疗机构出具的残、亡鉴定书。

④被保险人(或受益人)身份证明和关系证明及被保险人(或受益人)在盘锦地区开设的银行(限建设银行、工商银行、农业银行和邮政储蓄银行)活期结算账户存折复印件或个人结算账户的储蓄卡存、取款凭单(凭单上须有学生姓名、储蓄卡卡号、银行印章等信息)。

手续齐备后交校方或直接到保险公司申请保险金赔付。经保险公司审查确认后给付残、亡保险金。

  2、意外门诊、意外伤害或疾病住院医疗保险金申请:

校区被保险人因意外伤害门诊、住院医疗或疾病住院医疗申请保险金时,应向保险公司提供按规定填写并加盖校区公章的“理赔申请书”的同时,还应向保险公司提供指定医疗机构出具的如下合法的凭证:

① 诊断书、医疗费用原始收据、出院小结、医疗费用结算清单、被保险人身份证及复印件(正反面)、住院病志复印件及被保险人本人在盘锦地区开设银行(限建设银行、工商银行、农业银行和邮政储蓄银行)活期结算账户存折复印件或个人结算账户的储蓄卡存、取款凭单(凭单上须有学生姓名、储蓄卡卡号、银行印章等信息)。

②校区被保险人备齐上述理赔手续后,按国家监管部门的相关规定,校区被保险人应直接到保险公司申请理赔。

保险公司为方便学生赔付,按当年协议,可由中国人寿盘锦分公司的专职业务人员,每两周一次(义务)到校方学生处受理学生赔付案。

被保险人备齐上述凭证后应直接到保险公司公司或交学生处申请赔付。保险公司受案后因要查案、审核、故赔付周期一般为:3000元以下赔付约为2个工作周,3000元以上赔付时间顺延1-2个周期。

七、理赔电话

保险咨询电话:0427-2810758   0427- 2826316

报案电话:0427-2828092(理赔部) 95519(客服专线)

被保险人出险后,就保险医疗或理赔等不明事项、疑问、可拨打本电话报请、咨询。

八、出险就医指定医院

校区被保险人出险后,必须到保险公司指定医院就医。

高校学生保险指定医院如下:盘锦市中心医院、辽河油田中心医院、营口市中心医院、营口市中医院、盘锦市第三人民医院、盘锦市中医院、盘锦市双兴骨科医院、大洼县人民医院、盘山县人民医院、盘锦市金禾医院等中国人寿保险股份有限公司盘锦分公司指定或认可的医疗机构。

九、使用条款

保险协议根据中国保监会备案的《国寿学生儿童定期寿险A款》、《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险》、《国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险A款》、《国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险》、《国寿附加学生儿童住院定额给付医疗保险》条款制定。

十、释义

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

保险公司认可的其他医疗机构:指保险公司有关保险单(凭证)、批单或批注中列明的医疗机构。

当地学生儿童基本医疗保险:指依照当地政府规定,参保范围涵盖本附加合同投保范围的公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。

其他途径:指互助基金、保险公司(含保险公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人。意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

住院:指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。当地学生儿童基本医疗保险有特殊规定的,以当地学生儿童基本医疗保险的规定为准。

其他途径:指互助基金、保险公司(含保险公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人。

遗传性疾。褐干诚赴蚴芫训囊糯镏剩ㄈ旧搴突颍┓⑸槐浠蚧渌鸬募膊。ǔ>哂杏汕状梁蟠拇怪贝莸奶卣。

先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:

(1)没有取得驾驶资格;

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证:指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人:敝恋脑忌值然疃。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。

精神和行为障碍:以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。

战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

十一、未尽事项处理

凡出现协议保险条款内的事务均按本条款执行,与其它保险条款无比照性。发生协议保险条款外的未尽事项及歧义,应有校区和保险公司双方协商解决,任何一方不得以“比照”、“参照”为由,单方处置。

附表1:

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

等级   项目   残    疾    程     度   给付比例  

第一级   12345678   双目永久完全失明的(注1)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的(注2)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)   100%  

第二级   910   两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)十手指缺失的(注6)   75%  

第三级   1112131415   一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)十手指机能永久完全丧失的(注8)十足趾缺失的(注9)   50%  

第四级   16171819202122   一目永久完全失明的一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的一下肢永久缩短5公分以上的语言机能永久完全丧失的(注10)十足趾机能永久完全丧失的   30%  

第五级   23242526272829   一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的(注 11)一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)   20%  

第六级   303132   一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的   15%  

第七级   3334   一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的   10%  


注:

1.失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2.关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

3.咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4.为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。

5.上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

6.手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。

7.听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。

8.手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

9.足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

10.语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

11.两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

12.鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。

13.所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十日的治疗,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。



附表2:

意外烧伤保险金给付比例表

类别   烧伤深度及烧伤面积   给付比例  

被保险人年龄在十二岁以上   Ⅲ度烧伤面积在2%(不含)-10%(含)之间的烧伤   10%  

Ⅲ度烧伤面积在10%(不含)-20%(含)之间的烧伤   60%  

Ⅲ度烧伤面积在20%(不含)以上的烧伤   100%  

被保险人年龄在十二岁(含)以下   Ⅲ度烧伤面积在2%(不含)-5%(含)之间的烧伤   10%  

Ⅲ度烧伤面积在5%(不含)-10%(含)之间的烧伤   60%  

Ⅲ度烧伤面积在10%(不含)以上的烧伤   100%  


注:烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数,按《中国新九分法》计算

 

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